19 DIC 07 | Reflexiones sobre las causas próximas y alejadas
Obesidad y diabetes en la población vulnerable
El concepto de sindemia y la propuesta de un modelo dinámico para la prevención en pacientes vulnerables
Dra. Lucy M. Candib.
ÍNDICE
Desarrollo
Referencias
Desarrollo
(Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.)
Introducción
La obesidad, y su cómplice, la diabetes, son los problemas de salud que predominan entre los inmigrantes, las poblaciones de bajos ingresos y las comunidades de color. Los médicos de atención primaria de la salud de Estados Unidos que atienden a inmigrantes del tercer mundo de bajos recursos se enfrentan todos los días a pacientes vulnerables.
Desde Asia, Sur Asiático, Medio Oriente, África, Latinoamérica y Caribe, como así de poblaciones indígenas, los pacientes consultan por variados síntomas. A menudo, la investigación inicial del paciente, quien puede ser un hiperobeso, revela hipertensión no diagnosticada previamente, diabetes, síndrome metabólico o dislipidemia. Estas condiciones aparecen relacionadas con las conductas personales y el estilo de vida. Cuando esos pacientes vulnerables—sean de raza negra, latinoamericanos, nativos americanos pobres o inmigrantes—no consiguen variar su dieta, bajar de peso o hacer ejercicios y toman su medicación en forma irregular dependiendo de su costo o error de comprensión o porque no creen necesario tomarla diariamente mientras que los médicos pueden atribuir el problema a falta de responsabilidad personal. Para explicar estos problemas, los estudios epidemiológicos suelen interesarse en las características y conductas individuales más que en analizar otros factores. Sin embargo, la creciente epidemia de obesidad y diabetes en todo el mundo indica que para explicar este proceso global existen otros factores que van más allá del comportamiento individual.
En este ensayo, la autora analiza los nuevos conocimientos acerca de las causas interactivas de este fenómeno mundial, sobre todo en inmigrantes y miembros de comunidades de bajos ingresos y comunidades de color dentro de Estados Unidos.
La necesidad de crear sistemas
En Estados Unidos y otros países desarrollados, la diabetes y la obesidad son marcadores de inequidades en la salud. Aunque esas enfermedades afectan a todos los estratos de la población, las minorías, las comunidades de bajos ingresos y los inmigrantes están desproporcionadamente afectados. En todo el mundo, los países emergentes hacen frente a esta pandemia, pero en estos casos, la inequidad social está en relación con la política económica global. Internacionalmente puede no ser la población más pobre la que enfrenta a la obesidad y la diabetes, pero puede tratarse de poblaciones con acceso a comestibles más baratos. La fusión de fuerzas conjuntas para la creación de este fenómeno global requiere modelos explicativos e interpretaciones que vayan más allá de las nociones tradicionales de la causalidad, dentro del campo de la epidemiología social.
Para aplicar este enfoque en la medicina familiar, la autora describe varios determinantes de la epidemia de obesidad y diabetes, abarcando desde los niveles genético, celular, biológico y psicológico hasta social, histórico, económico y político. Ella señala que la creación de sistemas puede ofrecer una manera de considerar este enorme problema, caracterizado por la complejidad en cualquier nivel. Por último, analiza algunas áreas de acción de la medicina familiar en el campo de la investigación.
Sobredeterminación de la obesidad, la diabetes y el riesgo de enfermedad vascular
Aunque la obesidad epidémica es común entre los norteamericanos, ellos pueden estar menos preocupados por la extensión global del problema. En todo el mundo, especialmente en los países en desarrollo, son muchísimos los factores que conspiran para garantizar la obesidad, con una enorme posibilidad de desarrollar diabetes, en cualquier estrato social. El término utilizado para describir estos factores pueden no ser familiares para los médicos asistenciales pero son muy conocidos por los especialistas en salud pública nutricional. Esos factores incluyen:
- Razones fetales y maternas
- Genotipo económico
- Transición nutricional
- Impacto de la urbanización y la inmigración sobre la salud
- Atribuciones sociales y percepciones culturales del aumento de peso
- El impacto de la globalización sobre la nutrición
Razones fetales y maternas
Las investigaciones recientes indican que un ambiente intrauterino adverso provoca un bajo peso al nacer ligado al posterior desarrollo de obesidad y síndrome metabólico. Esta explicación es a veces denominada genotipo económico: el feto privado de calorías, y posteriormente el niño, responde acumulando calorías como una respuesta ambiental. Dicho en otras palabras, es la hipótesis del "origen fetal de la enfermedad", la cual sostiene que la desnutrición precoz (intrauterina o inmediata al nacimiento) causa una diferenciación irreversible de los sistemas metabólicos, lo cual puede, a su vez, aumentar el riesgo de ciertas enfermedades crónicas en la adultez. En un escenario en el que el feto cambia permanentemente de genes para maximizar la conservación de la energía, cuando el individuo más tarde consigue calorías en forma irrestricta acumula energía en exceso (y por lo tanto grasa corporal). Fisiológicamente, se cree que la cadena de eventos es la malnutrición fetal que conduce a la resistencia relativa a la insulina de los tejidos, bajo peso al nacer, depósito de grasa en la niñez, más tarde resistencia a la insulina en la infancia y los primeros años de la adultez y, por último, la diabetes del adulto. Otra hipótesis proveniente de los modelos animales es que el organismo materno programa el sistema fetal biológicamente plástico para prepararlo para el ambiente calórico que encontrará. Cuando existe un desequilibrio entre la preparación para la escasez durante la vida fetal y la relativa abundancia de calorías posterior, el resultado es una predisposición al almacenamiento de calorías, el depósito de grasa en la infancia y así sucesivamente (el tabaquismo materno, fuertemente asociado con la carencia fetal en la forma de retardo del crecimiento intrauterino, también contribuye con el desequilibrio). Los adolescentes nacidos de mujeres que han fumado durante el embarazo tienen más propensión al sobrepeso o la obesidad que los hijos de mujeres que nunca fumaron o que han dejado de fumar. Por lo tanto, el retardo del crecimiento intrauterino y el bajo peso al nacer común en los bebés de los países en desarrollo (aunque no infrecuente en Estados Unidos), donde sus madres no obtienen las calorías adecuadas, pueden ser el antecedente de poblaciones de adultos susceptibles a la obesidad y las enfermedades asociadas.
La idea del fenotipo económico es avalada por estudios animales y epidemiológicos. Por ejemplo, investigadores alemanes comprobaron que las mujeres que estuvieron embarazadas durante un período de restricción calórica importante en Holanda, durante la II Guerra Mundial, tenían más riesgo de dar a luz niños con bajo peso, los que en la edad adulta tenían más probabilidad de desarrollar diabetes y enfermedad vascular. Asimismo, en Finlandia, los niños nacidos entre 1934 y 1944 muestran el impacto tardío del bajo peso al nacer. Los bebés de más bajo peso que eran delgados hasta los 2 años aumentaron su peso en relación con la talla, entre los 2 y los 11 años, con más posibilidad de desarrollar resistencia a la insulina y coronariopatía en la adultez.
Esta dinámica ha surgido a partir de que los investigadores han hecho el seguimiento de los niños con bajo peso al nacer en los países del tercer mundo. Estas regiones son el hogar de origen de muchos inmigrantes de Norteamérica, y su experiencia de mala nutrición durante el período fetal puede ser desconocida o poco clara para los médicos que los asisten en la edad adulta. Por ejemplo, en India—el segundo país de emigrantes a Estados Unidos en 2005—el aumento acelerado del índice de masa corporal durante la infancia de los niños de bajo peso al nacer se correlaciona con intolerancia a la glucosa posterior y diabetes manifiesta a la edad de 26 años. Aunque estos niños no son necesariamente obesos para los estándares occidentales, tienen más grasa troncal y su riesgo de diabetes es todavía mayor. En Guatemala, los niños gravemente desnutridos tienen más posibilidad de ser obesos cuando adultos, en especial si sus madres migraron a centros urbanos. La autora sigue con ejemplos similares en México y Camboya y otros.
Las respuestas biológicas maternas, junto con las reacciones fetales, también pueden favorecer los problemas posteriores, tanto en la madre como en el niño. En algunos casos, la resistencia a la insulina materna durante el embarazo puede proteger contra la malnutrición fetal preferentemente dirigiendo las calorías disponibles hacia el feto; es obvio que esta tendencia significa un riesgo posterior de diabetes de la madre. En condiciones de exceso de calorías durante el embarazo, la denominada sobrenutrición materna, típica de los conglomerados urbanos de fines del siglo XX, la resistencia a la insulina de la madre ha sido asociada con elevado peso al nacer, lo cual se correlaciona con obesidad y posterior diabetes. Esta descripción, el "fenotipo fetal fornido", cabe para los niños nacidos del creciente número de madres obesas que tienen resistencia a la insulina pero que no alcanzan a tener diabetes gestacional. Los estudios de varias regiones confirman una asociación entre el índice de masa corporal materna, el peso al nacer y la obesidad posterior, en la adolescencia y la adultez. Con dos tercios de personas con sobrepeso en Estados Unidos, de los cuales, por lo menos un tercio son obesos, la resistencia a la insulina en el embarazo ha pasado a ser una característica común. Por lo tanto, la diferenciación de cualquier predisposición a la diabetes heredada, la misma alteración de la nutrición fetal, mediada por el cuerpo de la madre, genera tendencias en ambos sentidos de la curva de peso del lactante hacia la obesidad y la diabetes en la adultez.
Por lo tanto, dice la autora, para la próxima generación de norteamericanos hijos de inmigrantes o nativos se espera una epidemia de diabetes. Los factores maternos sociales y psicológicos, como así los biológicos, contribuyen con el riesgo de su hijo de sufrir obesidad y diabetes. Las madres que tienen hijos pequeños y delgados desearán engordarlos. Por desgracia, el resultado de la rápida ganancia de peso para la primera infancia y el final de la infancia se asocia con posterior obesidad. Las madres también pueden dedicarse a comer demasiado en las épocas que tienen más acceso a la comida, y en Estado Unidos la inseguridad de la comida se asocia con sobrepeso, en especial en las mujeres. La experiencia de comida insegura y escasa es un estímulo muy fuerte para suministrar calorías a los niños cuando hay disponibilidad de alimentos. Por lo tanto, no sorprende que el estado socioeconómico bajo en la infancia pueda ser un predictor de obesidad en las mujeres afroamericanas cuando son adultas. De manera que no solo el ambiente prenatal sino también el contexto socioemocional posterior, en el cual es posible que los niños crezcan y coman a temprana edad—especialmente si los alimentos no están disponibles—promueve el desarrollo de obesidad posterior y diabetes.
Genotipo económico
Esta hipótesis propone que la capacidad para conservar calorías depositando grasa intraabdominal ofrece una ventaja genética para la selección de este genotipo durante los períodos de escasez de alimento en la historia humana. Todos los seres humanos tienen la posibilidad de tener mecanismos determinados genéticamente para sobrevivir a la restricción calórica, pero algunas personas pueden tener genotipos más económicos que otras, dando como resultado una mayor posibilidad de obesidad cuando se enfrentan a cargas calóricas superiores. Con el aumento de la ingesta calórica y el descenso de la actividad física, producto de los cambios económicos y sociales, la tendencia genéticamente dispuesta hacia el depósito central de la grasa es un problema para la salud. La grasa visceral está directamente relacionada con el desarrollo de resistencia a la insulina y finalmente diabetes. Esta hipótesis ha sido criticada por su potencial para confundir a los genes con la raza y su aplicación del determinismo biológico en la explicación de la diabetes sin tener en cuenta los determinantes sociales de la enfermedad. Sin embargo, dice la autora, se pueden demostrar patrones étnicos únicos de depósito de grasa abdominal resultante de una variedad de mutaciones. Comparados con los blancos europeos, los grupos étnicos de los países en desarrollo—como así los nativos americanos, los nativos canadienses, maoríes, isleños del Pacífico Asiático y muchas otras poblaciones nativas —son más vulnerables al desarrollo de diabetes, posiblemente debido a la selección genética para aquellos que podrían resistir a la inanición. Porqué la tasa de diabetes en Europa es inferior a pesar de las hambrunas en la historia europea es tema de especulación: quizás debido a los diferentes patrones de hambruna, diferentes maneras regionales de enfrentar la escasez de alimentos o, la emigración de aquellos en mayor riesgo de diabetes.
Transición nutricional
Las explicaciones fetales y genéticas no explican del todo porqué la obesidad y sus consecuencias han surgido tan rápidamente en las últimas décadas. Es evidente que los cambios en el ambiente interactúan con los otros factores en una combinación letal. "El antecedente genético carga el arma pero el ambiente acciona el gatillo." Aún en el mundo en desarrollo, la obesidad, la diabetes y la enfermedad vascular están reemplazando a la desnutrición y las enfermedades infecciones como principales riesgos para la salud. Mientras que previamente la pobreza estaba ligada a la baja ingesta calórica, este patrón ha cambiado con la mayor accesibilidad a las grasas baratas y el rápido aumento en el consumo de jarabe de maíz con elevada fructosa en todo el mundo.
En grupos de bajos recursos, el cambio de un patrón de bajas calorías y pocas grasas a una dieta hipercalórica e hipergrasa se denomina transición nutricional. Este fenómeno se puede observar en Brasil e India, donde el mayor peso y riesgo de diabetes es más prevalerte entre esos grupos. Por ende, la tasa de enfermedad cardiovascular ha aumentado mucho en India. "Los alimentos baratos densos en calorías y pobres en nutrientes pueden afectar adversamente el crecimiento de los niños pero pueden aportar calorías suficientes a los adultos como para que se produzca un exceso de peso."
El impacto en la salud de la urbanización y la inmigración
Globalmente, las personas migran desde las zonas rurales hacia las ciudades en busca de trabajo, mayores ingresos y mejor vida. Como resultante, caminan menos, viajan más, miran más televisión y comen una dieta más rica en grasas y azúcares. Tienen menos acceso a huertas propias y verdulerías y más posibilidad de comer comidas rápidas, como así alimentos fritos y refrescos azucarados, los que pueden comprarse a los vendedores ambulantes. Para paliar este problema, la OMS ha recomendado que el consumo de grasa no supere el 20 al 25% de la ingesta calórica. Los niños que concurren a escuelas urbanas basan su alimentación en comestibles hipergrasos con alto contenido de hidratos de carbono. Las familias de bajos ingresos viven en ambientes que favorecen la obesidad. En todo el mundo, la urbanización y la migración responden a la pobreza y la falta de empleo y tienen impactos similares en el peso de las personas. La prevalencia de diabetes aumenta unos 20 años después de la inmigración en muchos grupos étnicos, por mayor consumo calórico, y menor actividad. Los hijos de inmigrantes pueden estar aún peor, ya que tienen menos posibilidad de elegir una dieta adecuada.
Atribuciones sociales y percepciones culturales del aumento de peso
La cultura forma la opinión de la gente sobre el peso. En muchas culturas ser grande connota poder, bienestar, salud y un estrato social elevado. "Las valuaciones positivas de la corpulencia" son comunes fuera de las sociedades industrializadas. Donde la escasez y el hambre son realidades, un bebé gordo es un bebé sano y un adulto flaco o adelgazado es visto como alguien que va a morir por una enfermedad estigmatizada como la tuberculosis o el SIDA. Aunque en estas culturas este punto de vista también puede ser el de personas educadas sin carencias alimentarias. El sobrepeso puede ser considerado atractivo o un atractivo sexual. En otras palabras, las culturas, con toda su experiencia biológica e histórica, forjan la opinión de sus miembros acerca del peso. Estas creencias son las que, trasladadas a la práctica, afectan los patrones del peso corporal. En general, algunos de los factores que mantienen la obesidad pueden tener fuertes determinantes culturales en relación al papel de los alimentos. Aunque no en forma universal, a pesar de los conocimientos sobre la relación de la obesidad con la diabetes o la enfermedad vascular, las opiniones positivas sobre el exceso de peso se mantienen.
Desde otro punto de vista, los escolares identifican la preocupación del tamaño corporal como un fenómeno particular occidental y otros especulan que la obesidad no estaría en el tope de las prioridades para la salud en las comunidades de raza negra. Sin embargo, todos los argumentos no explican el considerable aumento de peso en las poblaciones más vulnerables, en los últimos 25 años.
Impacto de la globalización en la nutrición
Las fuerzas económicas internacionales interactúan en detrimento de la nutrición saludable. Algunas políticas gubernamentales favorecen algunos alimentos entre los inmigrantes por su bajo costo, los que son favorecedores de la obesidad. El comercio global ha generado trabajos temporarios sedentarios (por ej., centros de venta telefónicos) en los que se recurre con más frecuencia al consumo de comidas rápidas. También hay mayor preferencia por comidas grasas y azucaradas en los países del tercer mundo, producto de la publicidad internacional. Las autoridades sanitarias están familiarizadas con los peligros de este tipo de comidas, pero es difícil accionar en su contra. Aunque en enero de 2004 la OMS recomendó una regulación más estrecha de la propaganda de alimentos para niños y otras estrategias destinadas a limitar la comida "chatarra" y el consumo de bebidas gaseosas, en Estados Unidos y otros países productores de azúcar se opusieron a la publicidad de ese informe. La presión económica internacional y sus consecuencias tienen como resultado la expansión de la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardíacas en el mundo en desarrollo.
Consecuencias
Estas fuerzas complejas e interrelacionadas son desalentadoras. Algunos factores, como el genotipo económico y el antecedente de malnutrición fetal, no pueden ser modificados mientras que otros, como la urbanización, las presiones sobre la inmigración y los valores culturales sobre el peso están más allá del alcance de los médicos y los pacientes y las instituciones sanitarias. Aunque desde algunas políticas sanitarias y económicas podrían ser modificadas, como la disponibilidad de alimentos y las presiones sobre la urbanización y la migración, las corporaciones multinacionales se oponen a esas políticas contrarias a sus intereses. Los cambios deben producirse en muchos niveles, desde muchos sectores, trabajando en conjunto por las opciones más saludables, apoyados por la voluntad colectiva e dados a conocer a través de una información excelente.
El Health Disparities Collaboratives, al principio enfocado en el asma, la diabetes, la enfermedad cardíaca, y la depresión, ha fomentado el mejoramiento del trabajo en equipo, el desarrollo de sistemas de datos (registros), la adhesión a los estándares de atención, el diseño de sistemas clínicos, el apoyo a la toma de decisiones, y el estímulo a los pacientes a hacerse cargo de sus enfermedades. La atención colaborativa de las enfermedades crónicas puede relacionarse con los recursos de la comunidad para promover la educación sanitaria y las modificaciones del estilo de vida (dieta y ejercicios). La obesidad infantil es un objetivo de este modelo. La meta principal de la acción colaborativa es entrenar a los pacientes en la adopción de estrategias de autocontrol. Los centros de salud comunitarios han mejorado el proceso de atención aunque todavía faltan pruebas de que esto mejore el resultado de la enfermedad. Aunque los cambios no alcancen a todos los factores sociales y económicos mencionados, un paso inicial es hacer un cambio importante en el sistema de salud.
Una defensor de estos cambios es el CDC Syndemics Project, el cual propone que este fenómeno debe ser enfocado como una sindemia (un fenómeno complejo y extendido en la salud de la población producido por múltiples condiciones sinérgicas).
El término sindemia (si tiene dudas con su significado haga click aquí) : deposita la responsabilidad de la patología directamente en el ámbito público. Ésto reconoce relaciones y señala el compromiso de estudiar la salud de la población como en estado frágil y dinámico, lo cual requiere el esfuerzo permanente para mantenerla y se pone en peligro cuando las fuerzas sociales y físicas funcionan de manera peligrosa. Una orientación sindémica ve "la reacción dinámica entre las afecciones, las condiciones de vida y la fuerza pública." Desde este punto de vista, este análisis de la obesidad y la diabetes opta por una iniciativa de salud pública que reúna todas las fuerzas para conseguir modificaciones.
Para lograr los cambios esperados se necesita comprender qué es lo que pasa y hacia dónde se dirige. El modelo dinámico es un método para proyectar hacia delante, en el tiempo, la extensión de un problema y demostrar el impacto potencial de una o más intervenciones. Mejorando el manejo clínico de la diabetes, como así el diagnóstico y el tratamiento de la prediabetes, se producirá un pequeño efecto en la magnitud de la epidemia y una reducción mínima de las muertes por complicaciones de la diabetes. La estrategia con un efecto a largo plazo más poderoso para abreviar la progresión del problema es reducir la prevalencia de la obesidad. Este modelo de sistema de salud pública incorpora temas ambientales, recursos, conductas sanas y de riesgo, sistemas de entrega y la retroalimentación de varias intervenciones; las proyecciones llevan el potencial de influir mejor sobre las políticas.
Un llamado a la acción
¿Qué tiene que ver todo esto con el médico y el paciente? Los médicos, por definición, trabajan dentro del sistema de salud, y pueden participar de los esfuerzos para mejorar la calidad adoptando el modelo de la atención crónica. Este modelo se sustenta en los médicos y los sistemas que trabajan para controlar las enfermedades crónicas y en los pacientes, para que asuman el manejo de sus enfermedades. Sin embargo, como el modelo dinámico sugiere, una atención médica excelente no es suficiente para cambiar el resultado hacia el año 2050. Los médicos necesitan estar involucrados en el cambio en un amplio nivel. Necesitan salir de su consultorio mientras que las instituciones sanitarias tendrán que cumplir a través de las colaboraciones comunitarias. Los factores económicos y sociales pueden limitar la capacidad de los pacientes para hacer cambios en la dieta y el ejercicio sin una intervención previa en la comunidad. Los médicos podrían considerar cuáles son los pasos concretos que deberían hacer para comprometerse con los esfuerzos locales que marcarían la diferencia. Por ejemplo, los centros de salud pueden relacionarse con los centros de poder locales para que los pacientes tengan un acceso seguro al ejercicio. Los médicos de las ciudades pueden tener conversaciones con grupos y líderes comunitarios sobre cómo admitir los supermercados en las ciudades, como lo aconsejó la Campaña en Supermercados de la Food Trust en Filadelfia, para que las comunidades no abastecidas tengan acceso a diferentes opciones de alimentos ( thefoodtrust.org/php/programs/super.market.campaign.php). Los médicos pueden, junto con los pacientes, recurrir a las organizaciones comunitarias: iglesias, sociedades de fomento, estaciones de radio, etc.. En este contexto, los médicos pueden dar mensajes fuera de su consultorio: a la comunidad sobre cuál es el peso conveniente, cuáles son los alimentos saludables, la necesidad de aumentar la actividad física y a los inmigrantes, cuál es la diferencia en el tipo de trabajo y actividad que encontrarán en su nueva tierra. Las asociaciones de grupos étnicos pueden promover la educación grupal en ambientes confortables y en un lenguaje comprensible para despertar la preocupación entre las familias de inmigrantes sobre los problemas de salud que pueden tener ellos y sus hijos.
Las intervenciones sobre la salud nutricional y las actividad comunitarias potencialmente tienen un impacto moderado en la salud pública. Muchas comunidades diferentes tuvieron buenos resultados al fomentar las huertas comunitarias, los puntos de venta directa de los productores, el aumento del ejercicio en los niños a través de programas "caminando hasta la escuela", promoviendo las sendas peatonales y de bicicletas, y modificando los comestibles disponibles en los bares y máquinas expendedoras de la escuela. Desde una política más amplia, los consumidores y los profesionales pueden involucrarse en esfuerzos nacionales para reducir la publicidad de alimentos para niños, en especial en la televisión, poniendo impuestos sobre las comidas "chatarra", destinados a sustentar la disponibilidad de frutas y vegetales frescos, mejorar la calidad nutricional de los alimentos para niños, basados en un código de conducta para la industria de la alimentación, o implicarse en las políticas rurales de Estados Unidos. Teniendo parte activa en la tarea de modificar la nutrición es posible vencer el sentimiento de impotencia de los médicos ante la pandemia de obesidad y diabetes. En el nivel académico, los médicos pueden participar del CDC Diabetes Prevention Project, aunando esfuerzos con otros que conocen la naturaleza multifactorial de los problemas y las soluciones necesarias.
Los investigadores de atención primaria también pueden representar un papel. Quedan muchos interrogantes por contestar:
- ¿Cómo alentar una alimentación saludable y la actividad física sin reforzar la cultura de la delgadez distorsionada y su potencial para la anorexia?
- ¿Cómo se puede comunicar la urgencia de la acción sobre la actividad y la alimentación sanas sin marginar y estigmatizar a las personas que ya tienen sobrepeso o son obesas?
- ¿Cuál es la mejor manera de alentar a los miembros de varios grupos étnicos a enfrentar este desafío?
- Dada la ineficacia a largo plazo de los tratamientos individuales actuales de la obesidad del niño y el adulto, ¿cuáles son las intervenciones útiles a través del modelo de la atención crónica? ¿atención grupal? ¿múltiples visitas al grupo familiar?
- ¿Tiene algún efecto la acción de los médicos y otros trabajadores de la salud sobre la adopción de conductas saludables por los pacientes?
Las respuestas a estos interrogantes y muchos más requieren herramientas específicas y un interés en la narrativa para ganar las opiniones de los pacientes. Debido a que las investigaciones comprenden poblaciones vulnerables, el ideal sería una estrategia de investigación participativa.
Los médicos se enfrentan cada vez más a pacientes vulnerables con obesidad, síndrome metabólico y diabetes, y pronto se verán ante la enorme carga resultante de enfermedades vasculares. Aunque los médicos consideran a cada paciente en forma individual, o a lo sumo, como parte de una familia, los problemas que ponen en riesgo la salud del paciente no son inicialmente de responsabilidad individual, sino que son el resultado de factores complejos que accionan en diferentes niveles, desde lo unitario a lo global. Aplicando el concepto de sindemia, los médicos podrán situarse en los problemas de salud de los pacientes vulnerables teniendo en cuenta su genética, situación socioeconómica y migraciones, actuando en el escenario de las fuerzas económicas mundiales. Mientras cada paciente requerirá intervenciones personales y familiares, la aplicación del modelo que contempla las relaciones comunitarias y la atención crónica tiene el potencial de unir la participación de los pacientes y sus familias para hacer una diferencia. Aunque este trabajo en una batalla ardua contra las fuerzas políticas reinantes, nuevas herramientas que surgen del concepto de sindemia, como el modelo dinámico, están dirigidas a estrategias más efectivas de la prevención. El crecimiento de la colaboración entre los investigaciones y los médicos que comprenden la necesidad de intervenir en múltiples puntos puede alentar a quienes deciden y legislan las políticas de salud, en pro de la prevención de enfermedades en las familias de las comunidades vulnerables.
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AHANAOA A. C.
Lic. Nut. Miguel Leopoldo Alvarado
http://www.nutriologiaortomolecular.org/ http://www.seattlees.com/
PALMA.- 'Food Pro-Fit' es un proyecto liderado por La Dirección general de Salud Pública de la Conselleria de Salud y Consumo que está, financiado con 1.323.225 euros, para animar a los productores de alimentos a realizar una ' oferta saludable' con el objetivo de prevenir la obesidad y permitir a los mismos productores controlar la cantidad de grasas y azúcares en los alimentos.
(RPP) Especialistas del Centro de Fertilidad Procrear informan que de acuerdo a un reciente estudio realizado en más de tres mil parejas la obesidad reduce en un 43% las posibilidades de concebir un hijo en forma natural, ya que cuanto mayor es el sobrepeso de la mujer más difícil resulta conseguir un embarazo. 
Entre las complicaciones más comunes que enfrenta una mujer obesa están la hipertensión, la colestasia y la diabetes gestacional. También hay más riesgo de infecciones, de hemorragias, y el niño es más grande 
