La historia clínica de un niño, dos cuadros de Carreño de Miranda y la patobiografía de un rey de León me han dado pie para referirme hoy a la obesidad. Se trata del primer problema desalud pública de niños y adolescentes en países desarrollados, pero se extiende al tiempo a otras zonas del mundo, con prevalencias distintas pero ascendentes, como es el caso de pueblos en transición económica, tales como China o incluso en algunos países en pleno desarrollo. Debido a su importancia e intensidad creciente, la obesidad pediátrica es considerada como una pandemia del nuevo milenio.
Una historia clínica
Un lactante de 14 meses con obesidad, tipo pastoso e hidrópico (retención de líquidos), es traído a control a mi consulta. Un mes antes, sus padres ya me habían visitado preocupados por un aparente retraso psicomotor, angustiados ante la creencia de que se trataba de un problema congénito e irreversible, cuando en realidad todo era consecuencia de una alimentación en la que predominaban las harinas industriales, los mucílagos y cocimientos de harinas corrientes, pero en la que había grandes carencias de proteínas, grasas y vitaminas. El niño continúa exactamente igual que en la primera consulta, con aspecto incluso floreciente, si bien con sensación de pastosidad e hinchazón. Presenta edemas en dorso de manos y pies (acumulación de agua en los tejidos blandos al carecer de suficientes proteínas en la sangre), falta generalizada de tono muscular que le dificulta los movimientos, y signos evidentes de deficiencias vitamínicas. Al interrogarles sobre si habían seguido la dieta recomendada, me contestan: "Mercámoslle os tres primeiros días os ovos, a carne e o leite que nos recomendou, pero como non lle fixo efecto e ademáis non lle gostaba, deixámola como antes". Y el padre, con sorprendente sinceridad, añade: "E válgame Deus, vostede non sabe o que costa a carne de terneira".
Algo o alguien había fracasado. ¿Yo como médico, al no haberles dedicado el tiempo necesario para que asimilasen las instrucciones o no ser lo suficientemente convincente? ¿La sociedad al no darle la educación y los medios económicos indispensables? Está claro que no basta con establecer el diagnóstico. Es necesario asegurarse de que nuestras recomendaciones han sido comprendidas, van a ser seguidas y existen los medios materiales imprescindibles. Los datos recientes en España informan de la existencia de sobrepeso y obesidad en un 28% de nuestros niños y adolescentes. Estudios realizados en Galicia arrojan una prevalencia del 31%. El International Task Force of Obesity in Children & Adolescents sitúa a España, junto a Inglaterra, como los países occidentales en los que la obesidad pediátrica se incrementará más en el próximo decenio. Y la cosa no queda ahí. En determinados grupos sociales, coexiste la obesidad con otras formas de malnutrición, como la carencia de proteínas y de vitaminas, como sucedió con nuestro pequeño paciente, al que le proporcionaban un exceso de calorías y le faltaban sin embargo proteínas y otros nutrientes esenciales. Con frecuencia es la consecuencia de la falta de información y/o medios económicos. La crisis económica actual incrementará casos como el de nuestro paciente, dado que la mayoría de la población no pasa hambre, pero evita alimentos esenciales por ser más caros. Los pediatras han de estar alerta ante la posibilidad de que una aparente obesidad exógena esté escondiendo carencias nutricionales múltiples. En los últimos meses, hemos diagnosticado hasta tres casos de malnutrición proteica edematosa, uno de los cuales había sido erróneamente interpretado como enfermedad del hígado al haberse encontrar este órgano aumentado de tamaño, debido a que la retención de líquidos puede iniciarse en la vísceras antes de manifestarse en la cara, en las manos o en los pies. Las Guías Prácticas sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil elaboradas en España, bajo el auspicio de varios ministerios, desde 2009, no han dado los resultados esperados. Son necesarias intervenciones para corregir las causas de estas alteraciones nutritivas que han de iniciarse ya en la escuela.
"La monstrua"
Juan Carreño de Miranda (Avilés 1614-Madrid 1685) fue pintor de corte y ayuda de cámara del rey Carlos II de España. Él y Rizzi fueron los mejores representantes de la rotunda transformación de la pintura española a mediados del XVII, que supuso una síntesis de la influencia flamenca de Rubens y Van Dyck y de la técnica colorista veneciana. Aunque fue fundamentalmente un pintor de cuadros bíblicos y retratista de corte, también siguió la línea velazqueña de retratar seres deformes. Entre ellos, pintó a la niña Eugenia Martínez Vallejo, conocida como La monstrua, cuando tenía cinco años de edad, y pesaba 70 kilos. Lo hizo de forma idealizada, vestida y desnuda. La niña era natural de Bárcena (Burgos) y fue llevada a la corte para ser exhibida en las fiestas reales y satisfacer la curiosidad por las aberraciones. En el desnudo, la niña aparece como un pequeño Baco o Sileno que sostiene una rama de parra que cubre púdicamente sus genitales. La figura destaca sobre fondo oscuro, iluminada directamente, lo que resalta los grandes volúmenes de su anatomía, con una intensa obesidad que se extiende a cara, tronco y a las piernas, que son elefantiásicas. En el retrato vestido luce un traje de tiros largos €regalo del propio rey€ de brocado rojo y blanco, decorado con botones de plata. En cada mano sostiene una manzana como expresión del apetito insaciable. Se han aventurado diferentes diagnósticos. En 1945, Marañón afirmó que esta niña representaba el primer caso conocido de síndrome hipercortical, en el que una excesiva secreción de hormonas suprarrenales da lugar a una obesidad mórbida. Su "cara de luna llena" sería típica de este síndrome, pero no lo es el cuello ni otros aspectos de su cuerpo. El origen podría estar en las propias glándulas suprarrenales o en el eje hipotálamo-hipófisario que las regulan. Otros autores hablan de obesidad e hipocrecimiento, pero la talla es normal. Incluso se llegó a concretar más y se le diagnosticó un síndrome de Prader Willi por los rasgos faciales (boca pequeña, ojos almendrados y boca peculiar), su falta de tono muscular (busca el apoyo de una mesa) y la inexpresividad de su cara, consecuencia de un posible déficit mental. Lo que sí es innegable es la obesidad y el exceso de vello y, dado el gran apetito del que hay constancia, podría ser todo secundario al exceso de peso de origen exógeno (externo). Eugenia falleció a los 24 años de edad.
La obesidad temprana conduce a obesidad del adulto. Según informes del CDC hay Estados en Norteamérica en los que la obesidad del adulto alcanza el 45% de la población. La obesidad es una enfermedad crónica que limita las expectativas de vida, y un importante factor de riesgo para el desarrollo de otras enfermedades ya desde la adolescencia: diabetes mellitus, hipertensión arterial, trastornos de lípidos en sangre, cardiopatía, accidentes cerebrovasculares, apneas del sueño, trastornos psicológicos?
Sancho I, rey de Galicia
Sancho I era hijo del segundo matrimonio de Ramiro II de León con doña Urraca Sánchez de Navarra, que a su vez era hija de la poderosísima y enérgica reina Toda Aznar de Navarra y de Sancho Garcés I de Navarra. Tras la muerte de Ramiro II (951) le sucedió su primogénito Ordoño III, casado con Urraca de Castilla, hija del influyente conde Fernán González. Sancho I intento derrocar a su hermanastro Ordoño III, aunque no tuvo éxito. El repentino fallecimiento de Ordoño III (956) le permitió ser designado rey en Galicia, concretamente en Santiago, donde contaba con algunos partidarios, si bien no aparece como rey de León hasta el año siguiente. No obstante, pronto las tropas musulmanas atacaron con éxito las tierras leonesas, lo que supuso que muchos nobles le retiraran su apoyo a Sancho I. A la derrota sufrida se le sumaba su poca inteligencia, carácter orgulloso y problemas ocasionados por una obesidad extrema que le impedía andar, montar a caballo y enarbolar las armas en los combates. Por todo ello, los magnates lo despreciaban y el pueblo entero se mofaba de él, circunstancias que provocaron una conspiración que le obligó a huir a Navarra, designando rey a Ordoño IV el Jorobado, ya casado con Urraca de Castilla (la viuda de Ordoño III), lo que le aseguraba el apoyo de los prohombres leoneses y castellanos, sobre todo del levantisco conde Fernán González. Es entonces cuando la ya octogenaria reina Toda de Navarra se propone que su nieto Sancho recupere el trono, pero para ello es necesario devolverle "la primitiva astucia de su ligereza". De esta forma, recurre a su sobrino Abderramán III, califa de Córdoba, quien accede a que le trate su médico, el judío Hasday Ibn Shaprut, y le proporcionará al tiempo ayuda militar. Sin embargo, Abderramán III les impone una condición: que sean ellos los que se desplacen hasta Córdoba. Ello supuso que atravesasen toda España Sancho I €que debido a su enorme peso fue trasladado en un torreón de asalto€, su abuela Toda y el correspondiente séquito. Una vez en el califato, a Sancho le cosieron la boca, dejándole tan sólo una pequeña abertura para poder absorber líquidos, purgantes y hierbas "mágicas", a lo que se sumaron otros procedimientos físicos que convirtieron el tratamiento en una verdadera tortura. La dieta duró 40 días y el rey llegó a perder la mitad de su peso, con lo que ya podía caminar e incluso "yacer con una mujer". Así las cosas, recuperó el trono en el 960, entre el descontento del pueblo y nobleza. En el año 966, en una expedición a tierras gallegas y portuguesas, encontrándose en el monasterio de Lorbán €a mi entender en lo que hoy es la iglesia de Santa María de Castrelo do Miño€ se dice que el rey fue envenenado y falleció en el camino de regreso a León. Es posible que no hubiese tal envenenamiento y el rey falleciese como consecuencia del drástico tratamiento al que era sometido, lo que trae a colación la necesidad de que la obesidad sea tratada de modo personalizado por médicos especialistas y no se recurra a "productos y dietas milagrosas", que pueden conducir a la muerte. Solamente se puede emplear la medicina complementaria y alternativa, si hay evidencias suficientes de seguridad y eficacia, y tiene carácter integrador con la medicina convencional.
